Planos de saúde
terão prazos para atendimento e resposta a consumidor
G1
15/01/2015
15/01/2015
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou
novas regras para melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de
saúde nos pedidos de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As
medidas entrarão em vigor no dia 15 de maio e estabelecem prazos para a
prestação de informações ao consumidor, disciplinando o atendimento, e obrigam
as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico.
As operadoras devem prestar imediatamente aos seus
beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço
assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato.
Também estabelece a implantação de unidade para
atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis
nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as
operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas
e autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer
atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e
as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas
deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias
úteis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e
emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico
24 horas, todos os dias da semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver
solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser
fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente
identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na
resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a
infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também
estará sujeita a multa – nesse caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
De acordo com a ANS, nos casos em que não seja possível
dar uma resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de
cobertura, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder
diretamente aos beneficiários.
Caso a resposta apresentada negue a realização de
procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o
motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de
procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação
eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de
urgência e emergência, a resposta deve ser imediata (veja mais informações
abaixo).
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços
em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5
dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo
previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas
informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua
solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. Com isso, ele tem a
oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa
dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não
observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de
cobertura assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias,
e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao
beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a
guarda, manutenção da gravação e registro.
O beneficiário poderá requerer que as informações
prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo
máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de
seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.
Veja o prazo máximo de atendimento por procedimentos:
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias
Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/ sessão com fisioterapeuta - 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 3 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias
Urgência e emergência – imediato
Consulta de retorno - a critério do profissional responsável pelo atendimento
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