Plano de saúde poderá ser impedido de exigir autorização prévia para procedimentos de saúde

O Globo
09/12/2015

Em reunião nesta quarta-feira, a Comissão de Assuntos Sociais (CAS) deve votar o Projeto de Lei do Senado 480/2015, que tipifica como crime e considera como cláusula contratual abusiva a exigência de autorização prévia da operadora para a realização de internações, consultas, exames ou procedimentos cobertos por planos privados de assistência à saúde. A reunião está marcada para as 9h, na sala 9 da Ala Senador Alexandre Costa.

O projeto, do senador Marcelo Crivella (PRB-RJ) e que tem como relator o senador Paulo Paim (PT-RS), também inclui no Código Penal (Decreto-lei 2.848/1940) o artigo 135-B, estabelecendo o crime de condicionamento de atendimento de saúde, tipificado da seguinte forma: "exigir, o representante, o funcionário, o gerente ou o diretor de operadora de plano de saúde ou de prestador de serviço de saúde, do beneficiário de plano privado de assistência à saúde, a obtenção de autorização prévia como condição para a realização de qualquer atendimento de saúde coberto pelo plano, inclusive internações, consultas, exames e procedimentos". A pena proposta para o crime é de detenção, de três meses a um ano, e multa a ser determinada por juiz. Se da recusa de atendimento resultar lesão corporal grave ou morte, a pena pode ser aumentada pela metade ou triplicada.

O projeto acresce dispositivo ao artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998) para determinar como abusiva a cláusula contratual que estabeleça autorização prévia como condição para a realização de qualquer atendimento de saúde, inclusive internações, consultas, exames e procedimentos. A proposta revoga ainda dispositivo da norma que obriga o contrato do plano ou seguro privado de assistência à saúde a estabelecer com clareza, entre as condições para a sua execução, a identificação dos atos, eventos e procedimentos médicos ou assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora.

Relator do projeto, o senador Paim considera absurda a exigência de cheque-caução feita por hospitais para a devida prestação de serviços. Ele diz que o projeto vem, antes de mais nada, garantir um direito básico do cidadão, que o direito à saúde.

- Acho um absurdo o cidadão ter que chegar no hospital e, se não entregar um cheque-caução, não é atendido. Para quem paga plano de saúde, é um absurdo maior ainda. Você paga tudo mensalmente e, na hora do atendimento, se você nao tiver um cheque, pode até morrer.O projeto vem de uma vez por todas dizer: ou é plano de saúde ou é SUS. De uma forma ou de outra, o cidadão deve ser atendido. Agora, querer que ele tenha ainda caução para ter o atendimento. acho que é o fim do mundo.

Advogada e pesquisadora do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec),Joana Cruz acredita que, se aprovada, a proposição legislativa contribuirá muito para coibir os abusos das operadoras de planos de saúde que, muitas vezes, ao invés de negar o procedimento, simplesmente deixam o consumidor aguardando a autorização indefinidamente, levando-o a desistir da cobertura pela operadora e, em muitos casos, arcando com os custos do procedimento particularmente ou recorrendo ao SUS.

Para Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, estão querendo criminalizar a conduta do plano de saúde de exigir que o beneficiário solicite autorização prévia para procedimentos que são cobertos pelo plano. Na opinião do advogado, o texto de lei reforça o que a Justiça já entende há algum tempo, pois existe jurisprudência -conjunto de decisões que norteiam a interpretação dos juízes - com esse mesmo entendimento.

— O plano de saúde não pode interferir na conduta do médico que está atendendo o paciente e desautorizar um procedimento que foi solicitado pelo especialista. Por outro lado, é necessário refletir sobre um aspecto sobre esse texto de lei: se o plano não tiver o controle prévio dos procedimentos que serão feitos, pode aumentar o número de procedimentos realizados de forma desnecessária. Isso seria um problema, uma vez que o plano pode negar o pagamento do procedimento realizado e o hospital pode exigir do paciente o reembolso das despesas — acrescenta o especialista.

FenaSaúde: finalidade não é desautorizar o médico

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) ressalta que a análise prévia de procedimentos, como internações e exames de alta complexidade, tem como objetivo garantir ao beneficiário o atendimento mais adequado à necessidade assistencial. O processo de autorização considera, entre outros fatores, a justificação clínica para o pedido, que deve seguir diretrizes e protocolos clínicos referendados para as diversas especialidades e diretrizes de utilização da Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS), para a segurança do paciente.

Para procedimentos complexos, as equipes médicas das operadoras de saúde verificam se a prescrição está em consonância com as melhores práticas da medicina, se não é o caso de uma segunda opinião, se os materiais solicitados são adequados e se há outros igualmente eficazes e de menor custo. É importante verificar ainda se o paciente é segurado, está em dia com as mensalidades e se há cobertura para o caso demandado.

"A finalidade não é desautorizar o médico, mas proteger o cidadão e também o sistema, que é mantido com recursos dos beneficiários dos planos e das empresas empregadoras que oferecem o produto como benefício", diz a FenaSaúde através de sua assessoria.

O relator é favorável à aprovação do texto, com emendas para aprimorar a redação. Se aprovada pela CAS, a proposta será examinada em decisão terminativa na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ).

- Diante do descontentamento generalizado com a saúde, principalmente em relação aos planos de saúde, acho que o projeto tem tudo para ser aprovado, tanto no Senado como na Câmara dos Deputados - diz Paim.