Novas regras obrigam planos de saúde a qualificar atendimento

FolhaMax
22 de Janeiro de 2016

Com o objetivo de melhorar o atendimento prestado aos beneficiários de planos de saúde privados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou Resolução Normativa definindo regras para o atendimento nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial. A RN nº 395/2016, publicada na quinta-feira (14.01), entrará em vigor no dia 15 de maio e estabelece prazos para a prestação de informações ao consumidor e obriga as operadoras a disponibilizarem canais de contato presencial e telefônico.

Dentre as principais medidas, destaca-se a obrigatoriedade de as operadoras fornecerem imediatamente aos beneficiários as informações/orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato. A resolução também determina a disponibilização de atendimento presencial, em horário comercial durante os dias úteis, nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Esta regra não se aplica às operadoras de pequeno porte, exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões.

Com relação ao atendimento telefônico, a RN estabelece que as empresas de grande porte disponibilizem o canal durante 24 horas, sete dias por semana. Já as operadoras de médio e pequeno porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, deverão oferecer atendimento telefônico em horário comercial, nos dias úteis.

Para os casos que envolvem serviços de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, nos sete dias da semana. Independente do canal utilizado, a operadora deverá fornecer número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.

Caso a solicitação seja negada os motivos legais e justificativas deverão ser informados detalhadamente. O beneficiário também poderá solicitar o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da empresa, podendo recorrer da negativa dentro da própria operadora.

Prazos de resposta:

* Urgência e emergência: resposta imediata.
* Outros casos em que não é possível a resposta imediata: em até cinco dias úteis.
* Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: em até dez dias úteis.
* Procedimentos/serviços com prazos máximos para garantia de atendimento inferiores a cinco dias: a resposta da operadora deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011.

Com informações da ANS

Atendimento no Procon

O Procon-MT é um órgão vinculado à Secretaria de Justiça e Direitos Humanos (Sejudh) e atende em sua sede estadual na Avenida Historiador Rubens de Mendonça (do CPA), nº 917, Edifício Eldorado Executive Center – Bairro Araés, de segunda a sexta-feira, das 08h às 18h. Para registro de reclamações, audiências, consulta de processos e protocolo de documentos, o consumidor pode procurar a sede do Procon-MT, de segunda a sexta-feira, das 08h30 às 17h30.

No posto no Ganha Tempo, o atendimento ao público é de segunda a sexta-feira, das 07h30 às 18h30, e aos sábados, das 07h30 às 12h. No Posto na Assembleia Legislativa, o atendimento é de segunda a sexta-feira, das 7h às 18h. Outras informações podem ser obtidas pelos telefones 151 ou 3613-8500.